痹证是临床上最常见的疾病之一，历代医家十分重视痹证的治疗，在长期的医疗实践中积累了丰富的治疗经验。作为医界一代宗师的叶天士在《临症指南医案》（以下简称《指南》）中也留下了痹证的诊治记载。反复研读之余，深感叶氏治疗痹证的经验，对我们认识和治疗痹证是颇有启迪的。《指南》中痹证医案共计55例，从所述的病因、症状及治则方药来看，大致可分为三大类：一、风湿热痹，二、风寒湿痹，三、其它。1风湿热痹本类医案共18例，占全部痹证案例的三分之一。风湿热痹一证多见，究其原因，除风湿热邪侵袭，风寒湿邪侵袭，素体阳盛，内有蕴热者可酿成为热痹外，笔者以为，赴叶氏处求治者可能多为得病日久，久治不愈，风寒湿邪在体内郁久化热而成风湿热痹。治疗本类病例，叶氏推崇仲景的木防己汤，如：案十一冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏……议用仲景木防己汤法木防己，石膏，桂枝，姜黄，杏仁，桑枝案十二湿热流著，四肢痹痛木防己，川桂枝，石膏，蚕砂，杏仁，威灵仙木防己汤（木防己三两，石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两），出于《金匮要略》，是张仲景用来治疗膈间支饮、喘满、心下痞坚、面色黧黑，脉沉紧等症的，并未提及可治疗痹证。叶氏于本方中去一味补益的人参，稍入祛风之品而成清热祛风利湿之剂，以治风湿热痹，可谓通常达变，堪耐寻味。2风寒湿痹本类病例数仅次于风湿热痹，共15例。风寒湿痹的特点是：关节肿痛，不发热，得温则舒，遇寒则剧。《素问·痹论》中说：“……寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。《指南》中本类病例又可分为偏寒与偏湿二类。一、偏寒案二十唐妪，右后胁痛连腰胯，发必恶寒逆冷，暖护良久乃温。此脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹症，从阳维阴维论病。鹿角霜，小茴香，当归，川桂枝，沙苑，茯苓昔贤有云：不明经络脏腑，开口动手便错。腰胯后胁均为少阳，太阳所循之地。维者，维系也，阳维、阴维为诸经之维网，尤以阴维与太、少二阳关系最为密切，故后胁痛连腰胯可从维脉论治。本例医案足以证明叶氏治病注重奇经八脉的特色，亦证明经络在辨治中的重要性。二、偏湿案十四徐某，长夏湿胜气阻，不饥不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前，乃阳气被阴湿之遏，色萎黄。脉小涩。以微通其阳，忌投劫汗。茯苓，荆芥，木防己，晚蚕砂，泽泻，金毛狗脊经云：湿胜则阳微。本病例之症结在于阴湿重着。在《外感温热篇》中，叶氏有“通阳不在温而在利小便”之说。这一法则被医家奉为金科玉律。但叶氏并不拘泥于温病的治疗范畴，引伸到对痹症的治疗上，实非斫轮老手而莫为！叶案中提到“四肢痹痛甚于午后子前”，午后子前乃阴气渐旺而阳气渐衰之时，阴湿乘虚阻遏阳气则使疼痛加剧，这为我们临床上对痹证的因时辨证和正确治疗提供了有益的借鉴。3其它这一类中可包括气虚、营虚、筋痹、血中气滞等各种痹证，治法各异，各有特色。一、精血虚案案四十九金某，痹痛在下，重著不移，论理必系寒湿，但左脉搏数，经月遗泄三四，痛处无形，岂是六淫邪聚。然隧道深远，药饵未易奏功。佐以艾灸，冀得效灵。枸杞子，肉苁蓉，虎骨胶，鹿角胶，杜仲，桑椹子，天冬，沙苑，茯苓，溶胶丸治疗虚损，向以“形不足者温之以气，精不足者补之以味”为大法。本案除投以大补精血之品外，复以艾火灸灼，温经活血，鼓舞元气。此例艾灸与药物相得益彰。据此，可知叶氏既精于方药，又十分重视针灸治疗。有云：“但药不针（灸）非良医，但针（灸）不药亦非良医。”叶氏固为医坛巨子，故不舍针药并施或灸药并施，这类情况，在叶氏医案中还有很多，值得我们仿效。二、久病入络对痹证顽固，虽迭经治疗，仍缠绵不愈者，叶氏认为“久痛入络，宿邪难祛”常以搜剔灵动之品攻之。如：案二鲍荣，风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯不拘一处，古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效。凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。蜣螂虫，全蝎，地龙，穿山甲，蜂房，川乌，麝香，乳香，制末以无灰酒煮黑大豆汁泛丸医界素来认为，虫类药擅走窜搜剔，具斩关夺隘之功，非草木之品所能望其项背；然汤剂只能暂投而不能久服，久服有耗气伤血损精之弊。故叶氏于本案中说：新邪宜急散，宿邪宜缓攻。不用汤剂而为丸，取丸者缓也之意。三此外，叶氏用药素以精当简练为后世医家所称道，汤剂用药多不过十味，少仅五六味，在痹证医案中亦可窥其一斑。如：案一吴某，风湿相搏，一身尽痛，加以坠水，外寒里热，痛极发厥，此属周痹。桂枝木，片姜黄，羚羊角，海桐皮，花粉，白夕利叶氏精于医道，深谙药理，实践经验丰富，《指南》给我们留下的宝贵财富，值得进一步研求。注：本文选摘自《宝山县中医论文选》，宝山县卫生局编，年5月。
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庄子：怨恨别人，最终伤害的只有自己！
易经：做最好的自己，才能碰见最好的别人
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